姓名：

性别：

年龄：

入学时间：

学号：

所学专业名称：

宿舍：

      栋      号

联系方式：

复学原因：

学生签名：

家长签名：

原班级导师意见：

                                                         签名：

                                                                年    月    日

学部意见：

负责人签名：

       年     月    日

学工处意见：

负责人签名：

                                                               年     月    日

学籍管理科审核：

负责人签名：

                                                       年     月    日

教务处意见：

负责人签名：

                                                         年    月    日