姓名：

性别：

年龄：

入学时间：

学号：

所学专业名称：

宿舍：

       栋    号

联系方式：

休学（停学）原因：

班级导师意见：       

                                             （请注明详细情况）

所在学部意见：

        学部副书记：                   负责人签名：

       年    月    日

学工处意见：

负责人签名：

                                                               年     月    日

学籍管理科审核：

负责人签名：

                                                                 年    月    日

教务处意见：

负责人签名：

年    月   日